Disociace

Co to tvrdí

Disociace je slovo pro to, když se věci, které by normálně šly v mysli „pohromadě“ – vzpomínky, pocity, tělesné vnímání, pocit, kdo jsem a co právě dělám – na chvíli nebo i dlouho rozpojí. V běžné, mírné podobě to zná skoro každý: zasnění za volantem, po kterém si člověk neuvědomuje posledních pár minut jízdy, nebo pocit „jako bych se na sebe díval/a zvenčí“. V silnější, klinicky popisované podobě jde o stavy jako výpadek paměti na část vlastního života, pocit odpojení od vlastního těla nebo emocí (depersonalizace), pocit, že svět kolem není skutečný (derealizace), nebo – v nejvzácnější a nejspornější podobě – prožívání sebe jako několika oddělených „částí“ (to, co klasifikace nazývají disociativní porucha identity). Společná myšlenka je, že se něco, co by jinak bylo propojené, dočasně nebo trvale oddělilo.

Kdo to formuloval a kdy

Slovo a základní myšlenku zavedl francouzský psycholog Pierre Janet ve své disertaci L'automatisme psychologique (Paříž, Félix Alcan, 1889), kde popsal, že se bolestné zážitky mohou oddělit („dissociovat“) od hlavního proudu vědomí a dál fungovat samostatně, bez vědomé kontroly – tehdejším jazykem u lidí s tím, co se nazývalo hysterie. Dlouho šlo hlavně o klinický popis. V roce 1986 představili Eve Bernstein a Frank Putnam článkem „Development, reliability, and validity of a dissociation scale“ (Journal of Nervous and Mental Disease, 174(12), 727–735, 1986) dotazník Dissociative Experiences Scale (DES) – dotazník pro měření toho, jak často člověk disociativní stavy prožívá. Téhož roku vyšla i škála Perceptual Alteration Scale (PAS) Shirley Sanders, rovněž určená k měření disociace („The Perceptual Alteration Scale: A Scale Measuring Dissociation“, American Journal of Clinical Hypnosis, 29(2), 95–102, 1986).

Co je z toho doložené

Že DES jako dotazník měří konzistentní a opakovatelný jev, je dobře podložené. Ross, Joshi a Currie („Dissociative experiences in the general population: A factor analysis“, Hospital and Community Psychiatry, 42(3), 297–301, 1991) provedli faktorovou analýzu všech 28 položek DES na vzorku 1055 dospělých z obecné populace Winnipegu a nalezli třífaktorové řešení vysvětlující 47,1 % rozptylu skóre; první faktor nazvali „absorpce a imaginativní zapojení“ a sytily ho běžné, nepatologické zážitky (např. nevšimnutí si části rozhovoru, schopnost ignorovat bolest), zatímco zbylé dva faktory, pokrývající méně běžné zážitky, mohou být podle autorů silnými predikory disociativních poruch podle tehdejší klasifikace DSM-III-R. Lanius a kol. („Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype“, American Journal of Psychiatry, 167(6), 640–647, 2010) na základě zobrazovacích studií mozku popsali u části lidí s posttraumatickou stresovou poruchou odlišný vzorec: místo obvyklého nedostatečně tlumeného prožívání (znovuprožívání, zvýšená pohotovost) jde o jeho přehnaný útlum – a na základě téhle a podobných studií byl do DSM-5 (2013) zařazen samostatný disociativní subtyp posttraumatické stresové poruchy. Dalenberg a kol. v rozsáhlém přehledu („Evaluation of the evidence for the trauma and fantasy models of dissociation“, Psychological Bulletin, 138(3), 550–588, 2012) došli k závěru, že souvislost mezi prožitým traumatem a mírou disociace je napříč studiemi důsledná a středně silná a přetrvává i tehdy, když se trauma měří objektivněji než jen vlastním vzpomínáním.

Co je sporné a kým jmenovitě

Sporné jsou přinejmenším dvě odlišné věci. Za prvé, jestli je „patologická“ disociace oddělená kategorie – buď v ní člověk je, nebo není –, nebo jen extrémní konec běžného kontinua. Tuhle kategorii (tzv. taxon) navrhli Niels Waller, Frank Putnam a Eve Carlson v článku „Types of dissociation and dissociative types: A taxometric analysis of dissociative experiences“ (Psychological Methods, 1(3), 300–321, 1996) na základě statistické metody nad daty lidí s disociativní poruchou identity. David Watson v článku „Investigating the construct validity of the dissociative taxon: Stability analyses of normal and pathological dissociation“ (Journal of Abnormal Psychology, 112(2), 298–305, 2003) ale zjistil, že zařazení do téhle kategorie je při opakovaném měření po dvou měsících u stejných lidí nestabilní – většina těch, kdo byli při prvním měření zařazeni do skupiny „patologická disociace“, při druhém měření už nebyli –, a z toho usoudil, že samotná existence takové ostré kategorie je zpochybněná. Za druhé je sporné, nakolik je disociace specificky následek traumatu, nebo spíš rys lidí náchylných k fantazírování a následně i ke zkreslené, nespolehlivé vzpomínce na vlastní minulost (včetně vzpomínek na trauma, které se nestalo nebo se stalo jinak). Dalenberg a kol. (2012, viz výše) argumentují pro první možnost. Steven Jay Lynn, Scott Lilienfeld a kol. v reakci „The trauma model of dissociation: Inconvenient truths and stubborn fictions“ (Psychological Bulletin, 140(3), 896–910, 2014) jim oponují: podle nich přehled příliš snadno vyvozuje příčinnost z pouhé souvislosti, nedostatečně počítá s tím, že se u řady studovaných případů trauma nedalo nezávisle potvrdit, a podceňuje prokázanou souvislost mezi mírou disociace a náchylností k falešným vzpomínkám. Spor mezi jmenovanými autory je k datu revize tohoto hesla nevyřešený.

Otevřená je i praktická otázka, jestli disociace snižuje účinnost léčby posttraumatické stresové poruchy. Lanius a kol. (2010, viz výše) doporučují zahrnout práci s disociativními příznaky do fázově orientované léčby traumatu, tedy postupu, který před práci přímo s traumatickými vzpomínkami řadí fázi zvládání a regulace emocí a tělesných stavů. Předregistrovaná metaanalýza, kterou publikovali C. M. Hoeboer a kol. („Impact of dissociation on the effectiveness of psychotherapy for post-traumatic stress disorder: meta-analysis“, BJPsych Open, 6(3), e53, 2020), ale v 21 studiích s 1714 lidmi nenašla souvislost mezi mírou disociace před léčbou a účinností psychoterapie posttraumatické stresové poruchy (korelace r = 0,04; 95% interval spolehlivosti −0,04 až 0,13). Výsledek se nelišil ani podle toho, jestli šlo o léčbu zaměřenou na trauma. Autoři zároveň upozorňují, že část zahrnutých studií měla nižší kvalitu a že jsou potřeba kvalitnější studie. I tato otázka je k datu revize hesla otevřená.

Co z toho prakticky funguje bez ohledu na ten spor

Bez ohledu na to, jestli je patologická disociace ostrá kategorie nebo konec kontinua, a bez ohledu na spor o příčinu, se dotazník DES a na něj navazující strukturovaná klinická interview v praxi běžně používají jako screeningový nástroj – jako způsob, jak u člověka rychle a opakovatelně zjistit míru disociativních prožitků, aniž by bylo nutné se nejdřív přiklonit k jedné straně teoretického sporu. Rozlišení disociativního subtypu posttraumatické stresové poruchy (viz výše, Lanius a kol., 2010) vedlo jeho autory k doporučení, aby se u lidí s posttraumatickou stresovou poruchou disociativní příznaky vždy zjišťovaly a aby se s nimi v léčbě počítalo. Zjistit si míru disociace má smysl nezávisle na tom, jak se vyřeší spor o taxon nebo o roli fantazírování. Jestli má výrazná disociace vést k odložení expoziční práce s traumatickými vzpomínkami, je ale otevřené (viz předchozí oddíl).

Kde se s tím člověk běžně setká

V traumaterapii a v populárně-psychologickém jazyce kolem ní se s pojmem disociace člověk setká nejčastěji jako s popisem pocitu „odpojení“ – od vlastního těla, emocí nebo okolí –, typicky zmiňovaným společně s dorzálním vagovým komplexem a s tonickou imobilitou; jak a nakolik s nimi disociace souvisí a jaký je stav důkazů, rozebírají příslušná hesla. V klinickém prostředí se objevuje jako samostatný disociativní subtyp posttraumatické stresové poruchy v DSM-5, jako depersonalizační/derealizační porucha, nebo – nejvzácněji a zároveň nejsporněji ve své existenci jako samostatné jednotky – jako disociativní porucha identity.

Zdroje

1. Janet, Pierre (1889). L'automatisme psychologique: essai de psychologie expérimentale sur les formes inférieures de l'activité humaine. Paris: Félix Alcan.
2. Bernstein, Eve M.; Putnam, Frank W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174(12), 727–735. DOI 10.1097/00005053-198612000-00004
3. Sanders, Shirley (1986). The Perceptual Alteration Scale: A Scale Measuring Dissociation. American Journal of Clinical Hypnosis, 29(2), 95–102 (ověřeno přes api.crossref.org, 2026-11-08). DOI 10.1080/00029157.1986.10402691
4. Ross, Colin A.; Joshi, Shaun; Currie, Raymond (1991). Dissociative experiences in the general population: A factor analysis. Hospital and Community Psychiatry, 42(3), 297–301. DOI 10.1176/ps.42.3.297
5. Waller, Niels G.; Putnam, Frank W.; Carlson, Eve B. (1996). Types of dissociation and dissociative types: A taxometric analysis of dissociative experiences. Psychological Methods, 1(3), 300–321. DOI 10.1037/1082-989X.1.3.300
6. Watson, David (2003). Investigating the construct validity of the dissociative taxon: Stability analyses of normal and pathological dissociation. Journal of Abnormal Psychology, 112(2), 298–305. DOI 10.1037/0021-843X.112.2.298
7. Dalenberg, Constance J.; Brand, Bethany L.; Gleaves, David H.; Dorahy, Martin J.; Loewenstein, Richard J.; Cardeña, Etzel; Frewen, Paul A.; Carlson, Eve B.; Spiegel, David (2012). Evaluation of the evidence for the trauma and fantasy models of dissociation. Psychological Bulletin, 138(3), 550–588. DOI 10.1037/a0027447
8. Lynn, Steven Jay; Lilienfeld, Scott O.; Merckelbach, Harald; Giesbrecht, Timo; McNally, Richard J.; Loftus, Elizabeth F.; Bruck, Maggie; Garry, Maryanne; Malaktaris, Anne (2014). The trauma model of dissociation: Inconvenient truths and stubborn fictions. Comment on Dalenberg et al. (2012). Psychological Bulletin, 140(3), 896–910. DOI 10.1037/a0035570
9. Lanius, Ruth A.; Vermetten, Eric; Loewenstein, Richard J.; Brand, Bethany; Schmahl, Christian; Bremner, J. Douglas; Spiegel, David (2010). Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. American Journal of Psychiatry, 167(6), 640–647. DOI 10.1176/appi.ajp.2009.09081168
10. Hoeboer, C. M.; De Kleine, R. A.; Molendijk, M. L.; Schoorl, M.; Oprel, D. A. C.; Mouthaan, J.; Van der Does, W.; Van Minnen, A. (2020). Impact of dissociation on the effectiveness of psychotherapy for post-traumatic stress disorder: meta-analysis. BJPsych Open, 6(3), e53 (ověřeno přes api.crossref.org, 2026-11-08). DOI 10.1192/bjo.2020.30
11. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.